ارزیابی تغذیه ای کلینیک پمرووت نام و نام خانوادگی(الزامی) نام تاریخ تولد: شغل: تلفن(الزامی)قد (سانتی نتر)(الزامی)وزن (کیلوگرم)(الزامی)سابقه بیماری(با ذکر نوع بیماری)(الزامی) حساسیت غذایی(با ذکر نام غذا) حساسیت دارویی (با ذکر نام دارو ها) مکمل های مصرفی: داروهای مصرفی: میزان فعالیت بدنی شما چه قدر است؟ خیلی سبک(انجام اکثر کارها در حال نشسته) سبک(داشتن پیاده روی روزانه) متوسط(ورزش یک تا سه روز در هفته) سنگین( ورزش بیشتر ازسه روز در هفته) چند وعده غذایی در طول هفته خارج منزل( غذای رستورانی) میل کنید؟ کمتر از یک بار یک تا دوبار دو تا سه بار بیشتر از 3 بار آیا در 6 ماه اخیر تغییرات وزن داشته اید؟ بلی خیر آیا تا کنون به مشاور تغذیه مراجعه کرده اید؟ آیا تا کنون از رژیم غذایی خاصی پیروی کرده اید؟(توضیح دهید)آیا تا کنون از روش های لاغری دیگر استفاده کردید؟(توضیح دهید)آیا سیگار- قلیان- الکل و … را مصرف می کنید؟ چند بار در هفته یا روز مواد غذایی زیر را مصرف می کنید؟چای و قهوه آب آبمیوه شیر ماست پنیر کره گوشت مرغ گوشت قرمز گوشت ماهی آجیل و مغز ها غلات حبوبات میوه جات سبزی جات توضیحات(الزامی)
